Testem, testem, testem

Nos últimos dias, a atenção da opinião pública e o foco da comunicação social desviaram-se da quarentena geral [1] para a questão dos testes. Esta mudança de atenção vem do apelo do diretor geral da OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, em 16 de março: “Temos uma mensagem simples para todos os países: testem, testem, testem. Testem todos os casos suspeitos [itálico meu, JVC] e isolem-nos. Se o seu resultado for positivo, testem todas as pessoas com quem eles tenham estado em contacto próximo [idem] nos dois dias anteriores a terem aparecido os sintomas”. E sucessivamente, claro.

Testar o máximo possível (ou analisar, se forem puristas) é importante por duas razões. Primeiro, para identificar precocemente os infetados e permitir o seu acompanhamento estreito, de forma a permitir a sua hospitalização logo que necessário. Também para isolar os casos positivos assintomáticos, evitando a transmissão (neste último caso, é claro que isto só é possível se se testarem também os contactos e não só os casos suspeitos). Em segundo lugar, na perspetiva epidemiológica, para se poder ter o retrato o mais exato possível da evolução da epidemia e fazer previsões fundamentadas, bem como para alicerçar técnica e cientificamente as decisões políticas.

Há dois tipos de testes. No teste que se tem usado até agora, é pesquisado o RNA viral, por cópia deste em cDNA mediante a ação de um enzima, a transcritase reversa, e a seguir, a grande amplificação deste DNA, pelo enzima polimerase de DNA Taq, até quantidades que revelem a existência inicial de um pequeno número de moléculas. É, com variantes, por exemplo a de tempo real, a técnica bem conhecida de PCR. São muito sensíveis, embora possa haver falsos negativos, por pequena carga viral no início da infeção, por ainda não haver suficiente vírus no muco colhido para análise ou por outras razões técnicas.

O segundo tipo de testes, que agora começam a ser usados, entre os quais o que a Espanha desafortunadamente comprou (não Portugal!) são os chamados testes rápidos. Têm como base a deteção de proteínas virais por anticorpos. Como o nome diz, são muito mais rápidos e podem ser feitos em muito maior número no mesmo tempo, mas são menos sensíveis, resultando numa percentagem apreciável de falsos negativos. Todavia, o balanço dos prós e contras pode dar-lhes vantagem.

Os dois modelos

Depois de semanas em que a OMS elogiou a China como caso exemplar de combate à epidemia, com as suas medidas de quarentena rigorosíssima e de quase paralisação da província de Hubei – e, em boa medida, de todo o país – o que é que originou essa mudança de orientação da OMS? Parece indiscutível que o igual sucesso, com muito menor custo, de outros países asiáticos (Japão, Singapura, Taiwan, que mantêm a epidemia mas com crescimento linear, não geométrico) e principalmente da Coreia do Sul, que está a caminho de a extinguir. O que estes casos têm em comum foi o privilégio ao controlo das viagens e, principalmente, a realização de um enorme número de testes, sem comparação com os países europeus. Como afirmou um responsável da OMS, “se não sabemos onde está o fogo, não podemos apagá-lo”. Ou melhor: se há um incêndio na floresta, há duas abordagens: identificar ao máximo os focos, cerca-los e atacá-los com intensidade; ou lançar água, em quantidades astronómicas, sobre toda a floresta.

Ambos os países tiveram nas primeiras duas semanas (a partir do dia d100, em que se ultrapassou os 100 casos) uma taxa análoga de novos casos por dia, em percentagem do dia anterior, entre 0,3 e 0,4. Começaram a conter comprovadamente a epidemia, com uma taxa inferior a 0,1, ao 18º dia (China) e ao 15º dia (Coreia do Sul), e mantiveram-na residual, abaixo de 0,01, a partir do 29º dia (China) ou do 22º dia (Coreia do Sul). Com duas estratégias muito diferentes, o sucesso foi paralelo em ambos os países. Não é verdade que seja obrigatório reproduzir  a estratégia chinesa.

Tabela testes

Com uma população de mais do que 51 milhões de habitantes, a Coreia do Sul tinha efetuado, até 20 de março [2], mais de 316000 análises, isto é, 6148 por milhão de habitantes. Os dados de outros países são mostrados na tabela: 1ª coluna, número total de testes. 2ª coluna, número de testes por milhão de habitantes. 3ª coluna, número de testes dividido pelo número acumulado de casos.  Note-se que há uma relação inversa (não lhe vou chamar correlação nem quantificá-la) entre o esforço de análises e a rigidez e alcance das medidas de isolamento ou quarentena.

Um caso muito interessante mas que dificilmente serve de exemplo é o da Islândia. Tem ainda um número baixo de casos (737, hoje) e de mortos (2), com uma baixa taxa de expansão da epidemia oscilando em torno de 0,15. Efetuou até à data referida na tabela 9189 testes, um número aparentemente reduzido. Simplesmente, atendendo aos denominadores, isto representa 26722 testes por milhão de habitantes e 4199 por falecimento com COVID-19. Números impressionantes quando se compara com os países dessa tabela.

Sendo inegável o sucesso do modelo coreano, corresponde ele aos termos propostos pela OMS, isto é, testar os casos suspeitos, isolá-los, testar os contactos próximos desses casos, e assim sucessivamente? Depende do que se considerar caso suspeito. Embora não disponha de dados precisos, parece-me que é bastante lata a consideração de caso suspeito, na Coreia do Sul e nos outros citados países asiáticos, bem como a Austrália e a Rússia – também com medidas de distanciamento social pouco estritas. Parece difícil indicar parâmetros para uma política de testes maciços. Provavelmente, com a mesma lógica com que argumentam os defensores das quarentenas (“fazer o máximo, quanto mais melhor”), isto é, testar, testar, testar, enquanto houver disponibilidade.

Independentemente da maior ou menor amplitude, na prática, da noção de casos suspeitos, a diferença principal para o quer se passa na Europa é que, naqueles países da Ásia (também Hong Kong), na Austrália e na Rússia são extensivamente testados os contactos conhecidos dos doentes ou suspeitos.

Pode-se pôr ainda outra questão. O diretor geral da OMS apela a “todos os países”. Como a situação é muito diferente de uns para outros, isto significa a recomendação de uma política geral? Isto é, a aplicar tanto por aqueles que já estão a aplicar medidas severas de isolamento e quarentena (logo, a aplicar complementarmente) quanto por aqueles que agora estão a começar a ter casos, muitas vezes ainda na casa das dezenas, donde na situação inicial de Singapura ou do Japão? Mas estes países em começo da epidemia são maioritariamente do hemisfério sul, pobres, sem recursos económicos e humanos para a execução maciça de testes. O que fazer, sem uma ação internacional nunca antes vista?

O que parece impossível, nesta fase, é a substituição de um modelo pelo outro. Quem já está em regime de quarentena não poderá sair tão cedo. A própria China só está a aliviar em coisas que nem sequer estão em vigor na generalidade dos países europeus, como sejam os cordões sanitários, o encerramento de fábricas e até o que nem é recomendado na Europa, o uso generalizado de máscaras. Mantendo-se as medidas atuais e o seu custo, vale a pena acrescer o de muitos mais testes do que os feitos atualmente? Ninguém poderá afirmar seguramente. A política de testagem intensiva deu resultados, a de quarentena e isolamento extremo também deu. As duas juntas têm efeito aditivo? Não sei se haverá modelos capazes de dar resposta esta pergunta.

Também é importante considerar as implicações epidemiológicas dos testes maciços. O caso italiano merece consideração. O número de casos disparou logo nos primeiros dias após a transmissão local e atingiu, no mesmo número de dias em relação a outros países, um valor muito maior. Por exemplo, 10 dias depois do dia em que foi ultrapassado o número acumulado de 100 casos, nos vários países (portanto, não o dia real do calendário), a Itália já tinha 2502 casos, contra 1000-1500 nos restantes países, nomeadamente a Alemanha e a França, e era acompanhada mais de perto pela Espanha, com 2140 casos. Simplesmente, como se vê na tabela, havia então uma grande disparidade no número de análises. A maioria dos países só testava os casos suspeitos, enquanto que a Itália tentava testar todos os contactos próximos desses casos, como agora propõe a OMS, segundo a experiência coreana. É claro que, assim, a diferença em números absolutos pode ser ilusória. O mesmo quanto às mortes. Os italianos testaram post mortem todos os falecidos com doenças respiratórias graves, ao contrário, por exemplo, da Alemanha, o que pode explicar a diferença no número de óbitos.

Pode-se contrapor que é ilusório testar tantas pessoas, porque muitas poderão ser negativos no dia do teste e virem a estar positivos no dia seguinte, sendo obviamente impossível testar toda a gente diariamente. O argumento só é válido para um objetivo impossível, o de detetar todos os casos. O que se pretende é conhecer ao máximo possível a verdadeira situação e localizar o máximo possível de focos de transmissão. Claro que nunca todos, mas é como se disséssemos que não vale a pena usar qualquer peneira porque passa sempre qualquer coisa pela peneira. Simplesmente, quanto mais apertada for a rede da peneira, mais sujidades ficam separadas da farinha.

E Portugal?

A tabela mostra que estamos numa posição muito fraca e, à primeira vista – considerando qualquer dos modelos – necessitamos de fazer muito mais testes. Simplesmente, paro aqui a discussão, pela minha parte, porque se entra em matéria delicada. Comprámos ou podemos comprar testes em quantidade adequada? Há disponibilidades no mercado internacional (falar em testes portugueses, a esta escala, só pode ser coisa de bem intencionados)? Que fatores económicos podem intervir na matéria? É terreno com muito de político em que, nesta situação, entendo não me dever meter, por questão de imagem credível de objetividade.

Transcrevo apenas o que consta da nova norma 4/2020 da DGS para a fase de mitigação, a entrar em vigor às 0 horas de 26 de março, e que correspondem às recomendações da Comissão Europeia. Serão testados todos os casos suspeitos, considerados como tal as pessoas “que desenvolvam quadro respiratório agudo de tosse (persistente ou agravamento de tosse habitual), ou febre (temperatura ≥ 38º C), ou dispneia/dificuldade respiratória” que tenham ligado para a Linha SNS24 e avaliados como suspeitos pela Linha ou pela unidade de saúde. Serão testados mesmo que não fiquem hospitalizados. Não são referidos os contactos próximos desses casos suspeitos. Parece depreender-se que, nesta fase, já não é viável proceder à sua análise laboratorial.

“Nas situações em que não seja possível testar todos os doentes com suspeita de COVID-19, têm prioridade para a realização do teste laboratorial os seguintes: doentes com critérios de internamento hospitalar; recém-nascidos e grávidas; profissionais de saúde sintomáticos; doentes com comorbilidades, nomeadamente com DPOC, asma, insuficiência cardíaca, diabetes, doença hepática crónica, doença renal crónica, neoplasia maligna ativa, ou estados de imunossupressão; doentes em situações de maior vulnerabilidade, tais como residência em lares e unidades de convalescença; doentes com contacto próximo com pessoas com as comorbilidades identificadas acima.” 

NOTAS:
[1] Chamo de quarentena geral o conjunto de medidas que, seguindo a prática chinesa e hoje aplicadas pela generalidade dos países europeus, significa o confinamento em casa da generalidade da população, independentemente da possibilidade de estar infetada ou de ter contactado infetados, com exceções para o trabalho indispensável, a compra de bens alimentares e medicamentos, e curtas saídas “higiénicas”. Pode variar de grau, indo mesmo – China e Itália – à paralisação da atividade produtiva não essencial ou estratégica.
[2] Dados de “Our World in Data”, https://ourworldindata.org/covid-testing. Este sítio não inclui os dados relativos a Portugal que estimei, àquela data, como o total dos casos positivos e dos não confirmados, assim como os que aguardavam resultado das análises.

A tristeza das elites convencidas

A campanha avulsa, depois movimento organizado, contra a vacinação, começou com o sarampo e está agora em grande foco também por causa do sarampo. Isto não quer dizer que não tenha a ver com uma atitude “antivax” geral, como veremos adiante. E começo por uma nota: o sarampo não é uma doença benigna. Eu que o diga, como pai de uma criança de meses com uma grave pneumonia do sarampo, quando não havia vacina e a gama de antibióticos era restrita.

Psicologicamente, em relação a muitos outros conflitos entre medicina científica e pseudomedicinas, este tem um aspeto especial: injeta-se “qualquer coisa” relacionada com agentes patogénicos para se obter imunidade. Contra todo o conhecimento da microbiologia e da imunologia, esta ideia de leigo é forte, psicologicamente. Não estou a “envenenar” o meu filho?

Não é nada de novo. Por mais que saibamos que 1977 é um ano memorável, o do último caso de varíola no mundo e em 1979 foi a declaração oficial de erradicação de uma doença, pela primeira vez na História, a varíola, uma doença que matou milhões, é preciso lembrar que a genial intuição de Jenner teve reações de feroz oposição. A gravura que mostro foi só um exemplo.

No século XX, a vacinação era dado culturalmente adquirido. Os pais da minha geração de pai lembravam-se bem das doenças infantis que tinham tido e regozijavam-se com o facto de os seus filhos as desconhecerem cada vez mais. Até ao grande e irracionalista movimento contracultura que nasce da conjugação de maio de 68 e do hipismo americano. Com muita coisa positiva, até no protesto, mas uma enorme carga obscurantista que ainda hoje pagamos. Até no ridículo de gente da minha geração que não tem outra coisa a recordar como justificação de vida senão o maio de 68, a pseudorrevolução autotraída.

Pode-se datar o antivax com a publicação de uma das mais criminosas e fraudulentas publicações científicas, de um Dr., (título depois retirado) Andrew Wakefield, inglês, que publicou um artigo — comprovadamente hoje, uma falsificação – pretendendo associar a vacina anti-sarampo a autismo, via um inventado síndroma intestinal do autismo. Expulso das ordens inglesa e americana, continua hoje a ter uma próspera vida, graças a clínicas em nome de outros. Para se ter razão na denúncia das pseudomedicinas, é preciso reconhecer que a medicina também tem albergado grandes fraudes.

A coisa do autismo acabou por se diluir em múltiplas contribuições da contracultura para o antivax. Ou eram os excipientes, como o tiomersal, ou por serem químicos (há coisa mais simplesmente química do que a água, H2O?), ou por desregrarem o sistema imune (que passa a vida a ser “desregulado” por exposição a novos antigénios), ou era um vago “peace and harmony with nature”). Assim, do sarampo e da sua base pseudomédica, passou-se para a vacinação, em geral.

É bem sabido que esta vaga, como todas as da contracultura, tem a característica importante de não se radicar num grupo social desfavorecido, inculto, arredado dos benefícios da medicina moderna. Pelo contrário, são classe média ou média-alta, universitários, com um libertarianismo de juventude a fazer de alibi para uma boa vida de “establishment”. É pena que, entre nós, nem esperem por essa idade da hipocrisia.

Há duas doenças virais que, depois da varíola, foram alvo de campanha mundial de erradicação: a poliomielite, vulgo polio, e o sarampo. Em ambos os casos, confiava-se justificadamente na eficácia da vacina, como tinha acontecido com a varíola. No caso da polio, viu-se que há razões técnicas, políticas e sócio-económicas que complicam a perspetiva de erradicação, principalmente no mundo menos desenvolvido. É discussão que não cabe aqui, embora muito importante.

O sarampo é radicalmente diferente, porque o problema está no mundo desenvolvido, onde habitam os antivax. Os EUA vivem hoje uma autêntica epidemia e mesmo nós temos tido surtos inadmissíveis em termos dos meios que temos de saúde pública.

Por razões técnicas que o espaço não me permite desenvolver, cada criança não vacinada, acima de uma percentagem que já ultrapassámos, não é só um risco para si, é principalmente para a comunidade, principalmente em grupos em que ainda está em começo a imunização, como as creches.

Como em muitas outras coisas, não podemos ser maniqueistas. Os pais antivax não são monstros, agressores dos seus filhos. São produto de uma cultura, de movimentos de fluxo e de refluxo da sociedade. Sabem que a raiva, doença mortal e felizmente hoje rara, é tratável com a vacina? Se disserem aos pais de uma criança mordida que a sua única esperança de vida é a vacina, mesmo sendo antivax, como reagirão? E nem falo de homens de negócios que vão a consultas de viajantes recusando todas as vacinas menos a da febre amarela, por ser obrigatória para a viagem de negócios.

Por fatores históricos, a começar pela reação contra a vacinação de Jenner numa Grã-Bretanha muito dependente das liberdades individuais, a vacinação ainda hoje tem uma forte conotação de direito sem dever. O caso italiano é exemplo recente. Era um país com forte imposição da vacinação, mas o movimento populista pseudo-esquerda do 5 Estrelas, que controla o Ministério da Saúde, tornou a vacinação facultativa.

Nós temos oscilado. A vacina antitetânica era obrigatória, assim como foi o BCG. Com a liberdade, veio algum excesso dos direitos individuais em relação aos sociais. Atualmente, temos um ótimo plano nacional de vacinação, mas recomendado, não obrigatório.

Defendo veementemente que devia ser obrigatório, como muitas outras obrigações que temos para contribuirmos, como indivíduos, para o bem comum.