A estratégia sueca

Escrevi numa nota de Facebook que , no desconfinamento, “vamos todos ser suecos, com particularidades sociais e culturais de cada país. E sem o espantalho da taxa de letalidade sueca, acidental nos lares de idosos, que já está a ser controlada, com descida notória.”

Reações a esta nota motivaram-me a escrita de nova nota, extensa, procurando dar dados objetivos sobre uma situação que tem sido alvo de muita desinformação. Transcrevo-a, para memória futura.

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Comentou João Carlos Graça: “Tanto quanto sei, o ‘modelo sueco’, inspirado em particular pelo Johan Giesecke, é de ‘live and let die…’” Não, de todo. Lamentavelmente, mas era de esperar neste nó imbricado de relações entre política e ciência na pandemia, a estratégia sueca tem sido caluniada, acusada de irresponsável, deturpada na sua lógica e objetivos. Compreende-se, por razões políticas e psicológicas. Em contrapartida, não se leem críticas na imprensa científica, embora a atitude geral seja, nesta fase, ainda de ir vendo com interesse para analisar depois, quando se fechar o ciclo completo da pandemia. É a que pretendo ter, o que passa por me/vos defender de apreciações não científicas e não objetivas.

Temos os casos, talvez menos frequentes, dos admiradores fervorosos dos regimes autoritários asiáticos (não só a China; também a Coreia do Sul. e Singapura) para quem a estratégia chinesa é um dogma, apesar de adotada sem grande racionalidade, quando ainda não havia o conhecimento científico que há hoje. Também quando os chineses se basearam apenas na experiência que tinham do SARS de 2003, afinal completamente diferente da COVID-19, pese embora os agentes serem ambos coronavírus.

Depois, todos os governos europeus que a adotaram tiveram, de certa forma, de alinhar pelo dogma, de que aquele tipo de bloqueio, “lockdown”, confinamento, seja o que lhe quiserem chamar, era absolutamente indispensável, naquele catálogo completo de medidas. Julgo que, politicamente, não era de esperar outra posição, por precaução, mas agora estão presos e não podem admitir que talvez houvesse alternativa. Da mesma forma, a comunicação social que alimentou um clima de medo (rentável, como são rentáveis os crimes e desgraças de tabloides) fortaleceu o mesmo “não há alternativa”. Curiosamente, como não houve desde logo uma estratégia de desconfinamentio pensada simultaneamente para o bloqueio que teria de ser levantado mais cedo ou mais tarde (e as pressões foram para que tivesse sido agora mais cedo), a atitude está a mudar. Vai ter de se aceitar que se pode controlar a epidemia com medidas mais suaves e já se começa a insinuar que, agora, a experiência sueca nos pode dar lições.

Psicologicamente, também é compreensível que muitas pessoas, confinadas, preocupadas e mesmo com medo, entrassem numa forma de negação em relação ao que desafiasse o consenso. Mas, por outro lado, o aproveitamento desonesto e totalmente abusivo feito pelos negacionistas também dificulta a discussão séria deste assunto.

Há alguns mitos que é necessário desfazer. 

1. Que a estratégia sueca foi uma leviandade aventureira, contra a evidência científica. Quanto à evidência científica dos bloqueios, já vimos e discutirei depois. E a Suécia tem das melhores escolas de epidemiologia do mundo, tendo a sua estratégia sido baseada em repetidas simulações por modelos, disponíveis online (em sueco, mas valha o Google Translator).

2. Que a estratégia sueca visa a aquisição de imunidade de grupo, independentemente das mortes. Não é verdade. A estratégia sueca procura compatibilizar três objetivos: proteger os membros dos grupos de risco, garantir o não colapso do sistema de saúde, e minimizar os custos sociais e económicos. Os responsáveis repetem sempre que a imunidade de grupo é um produto lateral benéfico desta estratégia mas que não é o principal objetivo. Pode-se permitir o alastramento controlado da doença diminuindo ao mesmo tempo a sua letalidade, por proteção das pessoas em risco. De qualquer forma, acaba por valer o resultado esperado de aquisição de imunidade de grupo na província de Estocolmo no fim de maio ou em junho, a defender de uma segunda onda.

3. Que a estratégia de bloqueio e não a sueca é a que garante o achatamento da curva. É falso. Pelo contrário, só a epidemia sueca (e parcialmente a holandesa) é que mostra esse achatamento. Os bloqueios resultaram foi em contração da curva. Pode parecer um preciosismo mas tem consequências em termos de uma muito provável segunda onda e da diferença de imunidade para a defrontar.

4. Que a elevada letalidade na Suécia é consequência da estratégia. A estratégia de combate à epidemia tem consequências no número de infetados e logo no número de mortos, que é uma percentagem relativamente fixa, grosso modo, do número de infetados. Mas a estratégia não tem um efeito específico, independente, no número de mortes. O que se passou na Suécia foi uma falha, reconhecida oficialmente, na proteção dos lares de idosos, o que já está a ser corrigido com tradução nos números. Além disto, a contagem das mortes não faz sentido nesta fase, quando ainda não se sabe o que será a gravidade de uma segunda onda, para a qual tudo indica que a Suécia está muito melhor preparada.

5. Que a Suécia não adoptou nenhuma medida de combate à epidemia. Não é verdade. O que elas são é muito menos rigorosas do que as que nós e a generalidade dos europeus adotámos. Há distanciamento físico, há muito teletrabalho, são proibidas reuniões de mais do que 50 pessoas, estão encerradas as universidades, etc.

6. Que Johan Giesecke afirmou que a COVID-19 era uma “gripezinha”. O que disse é que os dados de prevalência e a estimativa cada vez maior da percentagem de assintomáticos vão fazer baixar a letalidade dos 3% iniciais, em média, para cerca de 0,1%, mesmo assim duas ou três vezes superior à da gripe; e que a doença é muito mais grave para o grupo etário de risco. De forma alguma minimizou a importância da pandemia.

Mais, mas já não cabe mais neste já longo post. Fica para o tal artigo. Mas não sem lembrar que alguns destes desmentidos desses mitos foram já feitos em conferência de imprensa da OMS (29 de abril, minuto 41.07 da conferência), que considera a experiência sueca merecedora de muita atenção.

Uma nota importante final. Não se depreenda desta nota que eu defendo a estratégia sueca e que nego a europeia convencional, à chinesa. Não sei nem ninguém sabe ainda qual é a mais adequada e, até, se é generalizável. Mas não poder defender, por falta ainda de dados, não pode significar menosprezá-la ou qualificá-la desde já como negativa. O que aqui fica é apenas para ajudar à reflexão e ao acompanhamento da evolução, que certamente durará muitos meses. No fim é que se verá.

As máscaras na COVID-19

Nesta epidemia vamos sempre aprendendo. Inicialmente, tive muitas reservas em relação ao uso das máscaras. Não havia fundamento científico e podia haver riscos na sua utilização sem cautelas. Não fiz mais, aliás, do que alinhar com a posição da OMS e da DGS. Também a pressão contrária do bastonário da Ordem dos Médicos e dos “especialistas” diretores das escolas médicas eram então infundamentadas e na onda de exageros alarmistas que os têm vindo a caracterizar.

Nem era sensato defender uma coisa que o mercado não permitia, causando uma corrida à compra de máscaras necessárias para os profissionais de saúde.

Agora, com o começo do desconfinamento, a situação alterou-se. Sendo obrigatório o seu uso em espaços fechados, discuti-lo é contribuir para a indisciplina, essencial numa situação potencialmente perigosa.

E, principalmente, no que me toca, tenho razões para atenuar as minhas reservas.

O uso da máscara, como outras medidas, teve inicialmente por base um raciocínio simplista, de imitação. A China fê-lo, a China dominou a sua epidemia, logo as máscaras são necessárias. O mesmo para todas as duríssimas medidas que a China tomou, sem que ainda hoje se saiba exatamente quais e em que grau foram as necessárias para o indiscutível sucesso chinês. (Entre parênteses, o uso de máscaras não era coisa estranha para o povo chinês, que as usava frequentemente como proteção contra a poluição). 

E, na Europa, a República Checa andou sempre a afirmar que o sucesso da sua supressão se devia ao uso obrigatório das máscaras, que nenhum outro país europeu decretou. Como se muitos outros países não tivessem tido idêntico sucesso, sem as máscaras. Em toda esta situação, o discurso político tem ganho ao discurso científico.

O uso da máscara tem de ser visto à luz do mecanismo de transmissão do vírus. Com muito de desconhecimento natural, ao princípio, as autoridades sanitárias chinesas basearam-se não na gripe mas no que tinham aprendido com o modelo bem sucedido de supressão da epidemia de SARS, em 2003, que acabou por ser debelada ao fim de infetar apenas cerca de 8000 casos (85% dos quais na China e Hong Kong), causando cerca de 900 mortos.

No entanto, era em contradição com o que se soube cientificamente. O SARS-CoV-1 era transmitido apenas por gotículas de tosse e passagem para as mãos dos que tocassem em superfícies contaminadas. E era transmitido só por infetados sintomáticos.

Nestas condições, as máscaras, como proteção das pessoas não infetadas, seriam irrelevantes. Pelo contrário, a recomendação essencial sempre foi a lavagem frequente das mãos.

Há, no entanto, um caso especial, o do pessoal de saúde. Por um lado, estão expostos a uma abundância – chamemos assim – de vírus muito superior à dos ambientes comuns. Por outro, algumas das operações clínicas, como a intubação e a ventilação, originam aerossois portadores de vírus.

São coisas diferentes. As gotículas de muco e saliva, que levam o vírus consigo, são causadas por processos violentos, como a tosse o espirro 9que não é sintoma na COVID-19). São relativamente pesadas e caem rapidamente e a curta distância (um a dois metros) para o solo ou outras superfícies, onde o vírus se mantém infeccioso durante algum tempo, dependendo do tipo de superfície, da temperatura e da radiação ultravioleta.

Os aerossois são constituídos por gotas muito mais pequenas, que ficam a flutuar durante muito mais tempo e podem ser inaladas. Produzem-se sempre que o ar ou outro gás passa tangencialmente sobre uma camada mole ou líquida, por exemplo de muco e, teoricamente, podem ser produzidas por operações não violentas, como a fala e a própria expiração.

No caso da COVID-19, as experiências já feitas são duvidosas, porque usam aerossois artificiais que podem não reproduzir adequadamente a situação real. No entanto, há um dado relevante que dá, indiretamente alguma plausibilidade ao interesse do uso de máscaras.

Sabe-se já bem que mais de 80% dos infetados não apresentam sintomas e, logo, não têm tosse produtora de gotículas infetantes. Mas, mais recentemente, verificou-se que os assintomáticos podem transmitir o vírus, pelo menos 12 a 24 horas antes do aparecimento dos sintomas, o que levanta a possibilidade uma transmissão por aerossois. Neste caso, a máscara passa a ser um meio justificado de proteção.

De qualquer forma, a máscara é importante, mesmo que não para proteção individual, para evitar a transmissão por quem já está infetado. Como a probabilidade de isto ocorrer aumenta com o desconfinamento e em ambientes fechados e com várias pessoas, julgo justificar-se a obrigatoriedade agora decidida. E também creio, pelo que disse, que não é medida que venha atrasada.

Claro que devia haver bom senso e sentido crítico, mas é difícil em situação de medo. Poupem as máscaras para ir ao supermercado ou ao comércio agora aberto, em vez de as desperdiçarem no passeio do cão ou no descanso no jardim sem uma pessoa à vista. Ou a guiar o carro, sozinho.

Os mortos e os vivos

Com o ar mais natural do mundo, perguntou-me o canalizador que tive de chamar: “vai haver para aí 2000 mortos, não acha?”. Claro que não acho nem deixo de achar, porque ninguém pode fazer ideia desse valor. Podemos ter alguma estimativa para a primeira fase, em que a curva de casos se está a definir melhor, mas ninguém sabe o que o futuro nos reserva.

Mas fiquei a pensar nessa aparente ligeireza com que ele falava de mortes. Há um mês, quando cresceu subitamente o foco epidémico em Portugal e depois se tomaram medidas, o número de mortes era o centro das atenções. O número de casos só interessava aos epidemiologistas. É natural e vai ao encontro do terror milenar que ainda hoje inspiram as epidemias, associadas a números de mortes pavorosos, mesmo de milhões, como na peste e na espanhola. Números são uma abstração para o homem comum, mas morte é a do seu vizinho, do seu parente, potencialmente dele próprio. Já aqui referi a analogia com as baixas numa guerra. São só isso, baixas, para o general no estado maior na retaguarda, mas são mortos, os seus homens, para o capitão na linha da frente.

Era esta também a base da preocupação com o achatamento da curva, a impedir o colapso do sistema hospitalar. A necessidade de hospitalização significava, indiretamente, a necessidade de evitar mortes. Da mesma forma, seguia-se com preocupação, em relação a outros países, a taxa de letalidade mais do que a taxa de expansão da epidemia. Invejava-se a Alemanha, criticava-se a permissividade sueca, com consequência (não demonstrada) na mortalidade.

Parece indiscutível que foi esta preocupação que norteou a adoção da estratégia de distanciamento social. Com grande apoio da opinião pública, e na falta de estudos de impactos previsíveis, teve de se adotar a atitude de “nada é demais para evitar mortes”. E com efeitos certamente muito para além do que se podia esperar, estando hoje a nossa disponibilidade de camas de cuidados intensivos ocupada a 54%, mas dos quais só cerca de metade são doentes com COVID-9.

Entretanto, a visão mais desapaixonada das mortes já fazia caminho, com pretensão de racionalidade. Que a letalidade não seria superior à da gripe sazonal e mesmo à da gripe pandémica de 2009. Que muitos dos mortos, dada a sua idade e a esperança média de vida, morreram só uns meses mais cedo do que morreriam de qualquer forma.

Há um mês atrás, estas afirmações, que até podem ter alguma base de verdade (embora seja muito cedo ainda para podermos comparar a letalidade da COVID-19 com outras), seriam rejeitadas pela grande maioria das pessoas. Hoje, parece-me já não suscitarem tanta indignação, justificada afetivamente.

Por exemplo, noticia-se (admito que talvez incorretamente) que um dos interruptores de segurança nesta segunda fase, de alívio das medidas, será o atingir-se o número de 4000 hospitalizados, simultaneamente. Mas não vejo tirar-se daí a consequência inevitável, em número de mortes. Em média, as hospitalizações em Portugal resultam na taxa impressionante de 40% de morte. 4000 hospitalizados (felizmente ainda nunca tivemos mais de 1300, a cada momento) significam 1600 mortos, uma vez e meia o total atual.

Esta habituação à ideia de que é inevitável a morte de muitos, a par do cansaço com a situação que se está a viver, mais a imposição mediática de outras prioridades, políticas e económicas, vai levar a uma certa banalização da morte?

De como uma abordagem crítica pode resultar em negacionismo

Num “post” de Facebook, escrevi que André Dias (AD), ao mesmo tempo que manifesta dúvidas pertinentes sobre as intervenções na pandemia COVID-19, comete muitos erros básicos, sobre diversos aspetos da pandemia, que lhe retiram alguma credibilidade. No espaço típico da rede social, não pude desenvolver essa minha crítica, mas os leitores e o próprio AD, de cuja boa intenção não posso duvidar, merecem maior esclarecimento. Infelizmente, a ocupação com que ando, porque há mais vida para além da COVID-19, não me permite agora comentar toda a sua exposição. No entanto, há um aspeto essencial que não pode ser deixado em claro.

Ao minuto 8:45 do vídeo, diz que “a curva da China é uma gaussiana perfeita ou uma distribuição normal perfeita”. É incorreto, mas fica a crítica para outra nota. Mais importante é o que vem a seguir. “Uma infeção na natureza desenha sempre uma distribuição normal. Esta é uma infeção em roda livre. Não há absolutamente nada aqui que esteja a alterar o padrão esperado – a quarentena chinesa não teve absolutamente efeito nenhum. Sobe e desce exatamente simétrica.”

A conclusão da ausência de efeito é absurda e desprovida de qualquer sentido científico. Sem intervenção ou com intervenção, claro que a FORMA da curva é sempre em sino e simétrica. Isto nada diz. O que interessa são os seus parâmetros, altura e amplitude, que também dão a área coberta pela curva, isto é, o número total de infetados. Também, porque dependente do número total de casos, o número total de mortes.

No caso chinês e de qualquer outro país que tenha seguido o seu modelo de intervenção, não é possível comparar esses parâmetros com um controlo negativo, isto é a ausência de intervenção. Concluir-se que não houve efeitos sem se saber qual teriam sido os parâmetros da “infeção natural”, como lhe chama AD é absurdo.

O modelo elementar da epidemiologia, SEIR, toma em conta as variáveis número de suscetíveis, número de expostos, número de infetados e número de recuperados. AD não é epidemiologista mas não pode então pronunciar-se se desconhecer o essencial da epidemiologia. É claro que a redução do número de expostos, pelo distanciamento social, não pode deixar de ter efeito. Pode é ter tido um efeito exagerado, o que é uma questão inteiramente diferente.

É preciso também considerar dois tipos diferentes de afetação da curva, derivada da intervenção e do seu grau. Um é o chamado achatamento, em que se mantém a área, mas com redução da altura do pico e com alargamento da curva, em amplitude temporal. Foi o que se anunciou geralmente como objetivo mas, de facto, o que se fez foi supressão, reduzindo tanto a altura do pico como até a sua largura (ou mantendo-a igual). Em qualquer dos casos, é óbvio que as curvas resultantes são sempre curvas em sino, simétricas. O argumento ou pressuposto de AD não é válido, e nem consigo perceber qual é a sua lógica.

No resultado final, ou pelo menos tal como é lido pelos leigos, a mensagem de AD parece negacionista. “Não interessa fazer nada, porque a epidemia segue sempre o seu curso natural”. É uma conclusão que de forma alguma partilho. Eu tenho dúvidas quanto ao modelo de intervenção, sobre o que ele teve de fogo de barragem, sobre o grau a que foram levadas as medidas de bloqueio e sobre a falta de fundamentação científica. Posso ter a ideia (mas sem base científica sólida) de que houve exagero em termos da consequência perigosa de um maior risco de uma segunda vaga de dimensão e consequências práticas (mortes, custos de cuidados de saúde e socioeconómicos) imprevisíveis. Mas daí a negar que houve efeitos das medidas de bloqueio é um salto que o mínimo espírito crítico científico não autoriza.

Tendências aparentes de evolução da COVID-19

Tenho coligido diariamente os dados de casos de infeção e de mortes de países europeus:

a) Portugal;

b) “grandes infetados” europeus – Itália, França, Alemanha, Espanha, Reino Unido;

c) situação intermédia na Europa – Suíça, Holanda, Suécia, Bélgica, Áustria;

d) número relativamente baixo de casos na Europa – Noruega, Dinamarca, Islândia, Finlândia, R. Checa, Grécia;

Também outros países, não europeus – China, Japão, Singapura, Coreia do Sul, Irão, Estados Unidos, Austrália, Brasil, Canadá. Também, agora, os PALOP.

Utilizo os dados diários, sempre muito atualizados, da U. John Hopkins e, para Portugal, os dados completos da DGS.

As minhas folhas de cálculo estão automatizadas para calcular diariamente as variações das médias dos 7 dias anteriores (médias móveis, também ditas médias rolantes). Com estes dados, e sem uma correção estatística rigorosa, parece-me que:

A Áustria, a Itália, a Espanha e a Noruega estão claramente em fase descendente.

Em todos os outros países europeus, exceto o Reino Unjdo e a Suécia, e incluindo Portugal, as curvas estão estabilizadas em planalto e com tendência para declive. O RU está ainda em fase ascendente e a Suécia (o caso excecional quanto a medidas de distanciamento social), embora também a crescer, dá sinais de entrada lenta em planalto.

A China e a Coreia do Sul controlaram a epidemia e só têm um número muito reduzido de novos casos, provavelmente por importação.

Os países asiáticos que mantinham uma curva com pouca expansão (Japão e Singapura) tiveram recentemente uma grande progressão, ainda em subida rápida.

O Canadá mantém-se em planalto, notando-se já tendência para descida do número de novos casos.

Os EUA e o Brasil estão em fase de grande expansão. No caso dos EUA, há uma pequena descida nos últimos dois dias, insuficiente para se tirar conclusões.

O Irão e a Austrália têm uma curva semelhante à da Áustria: passaram por um planalto breve, estando já em clara descida.

Por razões que já expliquei, não tenho feito comparações do número de mortes e da sua variação.