O impacto das medidas contra a COVID-19

As medidas que estão ser adoptadas para contenção ou mitigação da pandemia COVID-19 constituem um grande pacote de medidas individualizáveis. É importante ter ideia de qual a eficácia de cada uma delas, ou de subconjuntos de medidas, de forma a evitar custos de aplicação de medidas porventura supérfluas e a possibilitar a concentração de meios e recursos nas medidas significativamente mais eficazes. Se um médico conseguir a cura de um doente receitando-lhe cinco medicamentos diferentes, não saberá logo a que se deve o efeito curativo. O mesmo com a luta contra uma epidemia. A diferença essencial é que, no caso do coquetel de medicamentos, pode-se depois fazer ensaios clínicos com cada um ou com a suas combinações, enquanto que numa epidemia como esta é irreproduzível e não é passível de estudo com controlos negativos.

A atitude geral nesta epidemia é a de cautela máxima, indo-se até à adoção de medidas extremas e de viabilidade prática ainda desconhecida (note-se que as quarentenas totais ainda só têm alguns dias de vigência). Em geral, e no caso de sucesso desejado, ninguém poderá dizer o que teria acontecido se se tivesse adotado um conjunto de medidas mais limitado ou desfasado temporalmente.

Neste sentido, parece-me da maior importância o estudo publicado em 16 de março pelo Imperial College de Londres, intitulado “Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID-19 mortality and healthcare demand” (“Impacto de intervenções não farmacêuticas (NPIs) para redução da mortalidade e procura de cuidados médicos devidos à COVID-19”). É a primeira publicação sobre este aspeto da epidemia, tanto quanto me apercebo por, num dia anterior, ter feito sem resultado uma pesquisa bibliográfica.

O estudo trabalha a modelação de cenários alternativos de medidas, estimando o impacto de cada uma ou de combinações de várias medidas. Os principais critérios de impacto são o efeito na baixa da mortalidade e do alívio da sobrecarga dos serviços de saúde.

Nesta situação de emergência, o Imperial College, muito bem, não esperou pela publicação em revista científica, com avaliação por pares e disponibilizou o estudo no seu sítio da internet, no endereço https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf. A equipa de 30 autores é encabeçada por Neil M. Ferguson e inclui elementos dos grupos do Imperial College de modelação de doenças infeciosas, de análise de doenças infeciosas e de análise de emergências.

O critério essencial para a adoção de medidas é o seu efeito na redução no número de reprodução (R0), consoante dois objetivos distintos, se bem que complementares: para contenção, redução para valores inferiores a 1, o que significa que cada infetado não chega a infetar uma outra pessoa, e assim se quebrando a multiplicação em escala geométrica da infeção (supressão); para mitigação, redução significativa de R0, sem ser obrigatoriamente para valor inferior a 1. 

Como nota prévia importante, acentua-se que o impacto de cada medida que o estudo estima depende criticamente do comportamento das populações, não sendo por isto linear transpor uma situação nacional para outra [JVC: pense-se na China e na Europa]; e que é altamente provável que haja alterações significativas nos comportamentos, independentemente da imposição de medidas.

Os autores avisam que não entram em conta com fatores económicos ou éticos. No entanto, anotam ma grande dificuldade da escolha política. A supressão, com sucesso até agora apenas na China e na Coreia do Sul, exige “custos económicos e sociais enormes que podem eles próprios ter impacto significativo na saúde e no bem-estar a curto e longo prazo”. A mitigação não consegue proteger completamente a pessoas em risco de virem a sofrer uma doença grave ou morrerem. Anotam também que os seus estudos, orientados especificamente para o RU e os EUA, são todavia aplicáveis a qualquer país desenvolvido.

Omito a descrição da metodologia, fastidiosa e pouco compreensível para o leigo. No entanto, é útil conhecer-se os pressupostos (verificados empiricamente): a) tempo inicial de duplicação de casos, em média, de 5 dias, em janeiro de 2020, ajustado pelos dados de 14 de março; b) período contagiante a começar 12 horas antes dos sintomas; c) média de atraso na hospitalização de 5 dias; d) identificação de casos suspeitos a nível de 2/3; e) taxa de hospitalização de 4,4% (entre 0,1% em crianças e 27,3% embaires de 80 anos) e taxa de letalidade (TL) média de 0,9% (em relação aos casos presumidos e não só aos diagnosticados), com margem entre 0,002% nas crianças e 9,3% na casa dos 80.

Foram considerados e estudados cinco cenários individualizados:

IC — Isolamento dos casos sintomáticos, em casa, durante 7 dias, com redução de 75% dos contactos não familiares e manutenção destes ao nível normal. Presunção de 70% de adesão à medida.

QV —Quarentena em casa durante 14 dias dos familiares de um isolado (cenário IC), mesmo que sem apresentarem sintomas. Presunção de 50% de adesão à medida.

DSI – Distanciamento social de idosos (70 anos ou mais). Redução de 75% dos contactos gerais e de 25% dos contactos domésticos familiares. Presunção de 75% de adesão à medida.

DS – Distanciamento social de toda a população. Redução de 25% dos contactos profissionais, escolares e domésticos ou familiares e de 75% de todos os restantes contactos sociais (isto é, não domésticos, escolares ou profissionais).

EE — Encerramento de escolas e universidades. Aumento consequente de 25% dos contactos dos estudantes na comunidade não escolar e aumento de 50% dos contactos familiares.

Não foi considerado o cenário de quarentena geral da população e encerramento de todo o comércio não indispensável, como está a ser feito em alguns países europeus.

RESULTADOS

A previsão da evolução da epidemia no RU na situação irreal de não se tomar qualquer medida (cenário “não fazer nada”) seria de um pico de mortalidade dentro de 3 meses, com um total de 510000 mortes (21,5 por 100.000 habitantes), com 81% de toda a população infetada ao longo da epidemia e com taxa R0 (índice de transmissão média por cada infetado) de 2,4. Duração total da epidemia de cerca de 5 meses.

Ainda no caso de uma epidemia sem qualquer controlo, a capacidade de internamento hospitalar seria ultrapassada criticamente na segunda semana de abril. No cenário “não fazer nada”, a procura seria de mais de 30 vezes a capacidade máxima de internamento, tanto no RU como nos EUA.

Os impactos das cinco medidas consideradas, comparadas com o “não fazer nada” e em relação ao número de camas críticas (cuidados intensivos e outras, mas não as camas normais) estão expressos no seguinte gráfico. A preto, a evolução natural da epidemia, sem medidas de controlo. Verde, EE. Laranja, IC. Amarelo, IC+QV. Azul, IC+QV+DSI. Nenhum dos cenários permite baixar a procura para a oferta atual de camas de cuidados intensivos (linha vermelha) [JVC – note-se que esta oferta também já está achegar à saturação mesmo nos países com medidas severas de quarentena geral e ainda com curta duração da epidemia].

Imperial

Os autores alertam para que, tomadas as medidas, tem de se ter em conta que elas não podem ser interrompidas até ao estabelecimento da imunidade d grupo. Se tomadas cedo demais, pode ser difícil obter um bom balanço entre o “timing” de introdução de medidas e as consequências disruptivas derivadas do seu provável período de duração obrigatória.

Em termos de números e percentagens, verifica-se que, num prazo de 3 meses e para uma previsão de 3000 casos a exigir cuidados especiais, o conjunto de medidas com maior impacto (menos 2/3 de internamentos em UCI e menos metade de mortes) é IC+QV+DSI.

As diferenças de impacto das diferentes medidas são insensíveis ao R0, na gama 2,0-2,6. Isto é, atuam da mesma forma e com o mesmo grau, em termos relativos percentuais, em fases diferentes da epidemia e da sua taxa de transmissão.

De qualquer forma, mesmo com a redução pelas medidas, a simples mitigação mantém a exigência de cuidados médicos intensivos oito vezes acima das disponibilidades normais. Assim, a contenção é determinante.

As projeções determinadas neste trabalho morta que é possível reduzir o R0 até 1, no limiar da quebra da transmissão, usando três conjuntos de medidas: IC+DS+QV+EE, IC+DS+QV ou IC+DS+EE, em todos os casos durante 5 meses. O impacto é significativamente maior com o conjunto IC+DS+QV+EE, atrasando o pico de exigência de cuidados em 6 meses e reduzindo-o para cerca de metade em altura máxima da curva. O efeito começa a notar-se após cerca de 3 semanas e reduz a necessidade de camas de CI para 900-1200, para R0 de  2,0-2,4. Este número fica abaixo do limiar crítico da disponibilidade de recursos. O impacto no número de mortes, para a mesma gama de R0, é de 15,8 e 13,1 vezes menos mortes.

Tendo em conta a longa duração do tempo de vigência destas medidas e as consequências sociais e económicas, os autores estudam várias hipóteses de encurtamento, seja por atraso do início das medidas atém um certo limiar de internamentos exigentes, seja pelo seu abrandamento quando esse internamento vier a ser inferior a um outro patamar ou ao mesmo. As simulações indicam que, para o mesmo conjunto de medidas, o limiar máximo de início da sua vigência ronda os 200 internamentos em UCI, no Reino Unido – note-se bem, em função dos recursos de que dispõem e em função da população – e que podem ser aliviadas a certo tempo, mas de forma seletiva. No entanto, em termos ideais de uma política de supressão, deve-se iniciar as medidas tão cedo quanto possível. A distância social é a medida que exige maior duração, podendo ter de ir até 2 anos, provavelmente coisa incompatível com um grau muito alto ide distanciamento social (recorde-se que o critério usado neste estudo para DS é de redução dos contactos gerais externos para 25% do normal, bastante acima do que se espera de uma quarentena geral). EE deve ser mantido durante um ano ou mais.

O problema prático é o da tradução destes cenários em medidas concretas. O distanciamento social é determinante, ma cabe aos decisores definirem no concreto a disposições que façam cumprir o desiderato, usado nesta simulação, de redução ema 75% dos contactos sociais gerais e de 25% dos contactos familiares, Não é adequado legislar em abstrato mas sim em termos de um objetivo quantificado.

O estudo refere ainda, de passagem mas sem análise de dados, que todas estas medidas são afetadas positivamente, em alta probabiilidade, por um programa intensivo de testes, à semelhança do que fez a Coreia do Sul. Em relação à quarentena voluntária (QV), acentua-se que ela é mais determinante é em relação aos casos de familiares de infetados, como se fez na China, uma vez que 80% das infeções foram contraídas no ambiente familiar.

Escrevem os autores, a concluir: “a nossa análise dá corpo à avaliação tanto da natureza das medidas necessárias para suprimir a COVID-19 como da provável duração dessas medidas. Os dados contidos neste artigo deram forma à formulação de políticas no Reino Unido e em outros países nas últimas semanas. No entanto, enfatizamos que não é de todo certo que a supressão terá sucesso a longo prazo; nenhuma intervenção em saúde pública com efeitos tão perturbadores na sociedade foi tentada anteriormente por um período tão longo. Permanece incerto como as populações e as sociedades reagirão”.

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